Переношенная беременность
Это беременность, продолжающаяся 42 недели и дольше от первого дня последних менструаций. С учетом данного определения особую важность приобретает точное установление срока беременности.
Частота переношенной беременности составляет, по результатам различных исследований, от 2 до 14%. Такие существенные различия вызваны особенностями установления срока беременности.
Переношенная беременность представляет существенный риск для плода и матери. Связано это главным образом с тем, что по мере увеличения срока беременности и повышения потребностей плода плацента стареет и не справляется со своей функциональной нагрузкой. В первую очередь это касается нарушения обмена веществ и газов крови, происходящего между организмами матери и плода. Переношенный ребенок, как правило, имеет менее выраженную подкожную жировую клетчатку, кожные покровы у него сухие, нередко с очагами трещин и слущивания поверхностного слоя. Возникновение данных изменений связано с недостаточным поступлением к плоду питательных веществ.
При переношенной беременности увеличивается частота перинатальной смертности — гибели плода до наступления или во время родов и смертности новорожденного в течение первых семи суток после рождения. Наиболее частой причиной такой смертности является асфиксия и гипоксия — недостаточное поступление кислорода и организм плода. В действительности нарушается не только транспорт кислорода плацентой от матери к плоду. Не менее важную роль в развитии данных процессов играет нарушение выведения плацетой избытков углекислого газа от плода.
Перинатальная смертность при переношенной беременноcnb чаще происходит из-за наличия у плода врожденных пороков развтия, которые встречаются чаще, чем у доношенных детей.
Одним из признаков развития асфиксии и гипоксии плода служит наличие в околоплодных водах мекония — первородного стула плода. При развитии данных осложнений у плода происходит отхождение мекония, за счет чего околоплодные воды приобрета зеленую окраску и густую консистенцию.
Масса плода при переношенной беременности в большинстве своем выше, чем на сроке 40 недель. В связи с этим возможно развитие таких осложнений родового акта, как «клинически узкий таз» функциональное несоответствие размеров головки плода как самой крупной части, и размеров таза роженицы. Нередко роды осложняются затруднениями при крупном плечевом поясе плода, что требует выполнения специальных приемов.
После рождения у переношенных детей чаще отмечается развита судорог, которые возникают вследствие перенесенной асфиксии и гипоксии и резко ухудшают прогноз для дальнейшего развития ребенка
Переношенная беременность — риск не только для плода, но и для матери, так как роды нередко приходится проводит оперативным путем. В свою очередь, оперативное вмешательство рискованно само по себе, к тому же добавляется еще и риск лекарственного обезболивания.
Для точного подсчета используются следующие клинические критерии
По первому дню последних менструаций. При регулярном менструальном цикле продолжительностью в 28 дней отсчитывается срок беременности с первого дня последних менструаций. Метод достаточно точный. Исключение составляют случаи нерегулярного ритма менструаций. Следует также помнить, что в случае наступления беременности сразу после прекращения приема комбинированных оральных контрацептивов возможно более раннее созревание яйцеклетки — не на 14-е сутки, а на 9—11-е. В данном случае «истинный» срок беременности будет больше рассчитанного почти на неделю. Уместно в данной связи напомнить, что срок беременности условно считается с первого дня последних менструаций.
По дате первого посещения женской консультации. При первом посещении производится внутреннее исследование, при котором имеется возможность достаточно точно оценить размеры матки. Точность клинического определения срока — в пределах 7—10 дней.
По дате первого шевеления плода. Первородящие первые шевеления ощущают в 20 недель беременности, повторно беременные первородящие — в 19 недель и, наконец, повторнородящие — в 18 недель. На основании этих данных также можно определить срок беременности, однако точность такого подсчета относительно низка.
Определение срока беременности возможно на основании данных ультразвукового исследования. Следует подчеркнуть, что ультразвуковой метод определяет не срок беременности, а соответствие размеров плода сроку беременности. Исходя из этого, метод также не обладает абсолютной точностью. Например, если исследование проведено до 12 недель, то погрешность в определении срока составляет 3 -5 дней, в сроке 12—20 недель — 1 неделю, в сроке 20—30 недель — 2 недели, а после 30 недель — 3 недели.
Исходя из этого, особое значение приобретает точное определение срока беременности
Точность результатов ультразвукового исследования для определения срока беременности в I триместре достаточно высока, поэтому использование данного метода крайне желательно: на основании полученных результатов уменьшается количество ошибочных диагнозов переношенной беременности и частота неоправданных родовозбуждений.
Точное определение срока беременности — первый и один из самых основных шагов в ведении переношенной беременности. По достижении срока беременности 40 недель беременная должна быть направлена на госпитализацию в отделение патологии беременных. Важно подчеркнуть, что нет необходимости в проведении внутреннего осмотра и оценки состояния шейки матки накануне срока родов амбулаторно, в условиях женской консультации.
Клиническое обследование предусматривает точный подсчет срока беременности, определение положения и предлежания плода, клиническую оценку размеров таза и матки — окружности живота и высоты дна матки, а также оценку предполагаемой массы плода. На основании данных внутреннего исследования оценивается состояние шейки матки, ее «готовность» к родам.
При проведении внутреннего исследования с целью профилакти перенашивания беременности и на сроке более 40 недель нередко выполняется так называемое «отслаивание» плодных оболочек Сама манипуляция может вызвать некоторый дискомфорт, сраз после нее могут появиться небольшие кровянистые выделения половых путей, нерегулярные маточные сокращения. Тем не мене как метод предотвращения перенашивания «отслаивание» плодны оболочек достаточно эффективно: снижается количество индуцированных родов и частота продолжения беременности более 42 недель
С целью профилактики перенашивания беременности предлагалось использование пальцевой стимуляции сосков молочных желез половые контакты. Однако результаты проведенных в мире исследований не смогли продемонстрировать эффективность этих методов что не позволяет в настоящее время рекомендовать их практическое использование.
Интересным представляется применение растительных масел, которые содержат предшественники простагландинов — биологически активных веществ, способных вызывать маточные сокращения. До настоящего времени крупных исследований по эффективности метода не проводилось. В одном из исследований на небольшом количестве обследованных была показана эффективность применения масла клещевины — касторового масла.
Оценка состояния плода при наклонности к перенашиванию имеет особенное значение и включает в себя:
— оценку двигательной активности плода;
— ультразвуковое исследование;
— определение биофизического профиля плода;
— кардиотокографию — графическую регистрацию сердечной деятельности плода;
— ультразвуковую допплерографию — функциональную оценку кровотока в системе «мать — плацента — плод».
При проведении внутреннего исследования с целью профилакти перенашивания беременности и на сроке более 40 недель нередко выполняется так называемое «отслаивание» плодных оболочек Сама манипуляция может вызвать некоторый дискомфорт, сраз после нее могут появиться небольшие кровянистые выделения половых путей, нерегулярные маточные сокращения. Тем не мене как метод предотвращения перенашивания «отслаивание» плодны оболочек достаточно эффективно: снижается количество индуцированных родов и частота продолжения беременности более 42 недель
С целью профилактики перенашивания беременности предлагалось использование пальцевой стимуляции сосков молочных желез половые контакты. Однако результаты проведенных в мире исследований не смогли продемонстрировать эффективность этих методов что не позволяет в настоящее время рекомендовать их практическое использование.
Интересным представляется применение растительных масел, которые содержат предшественники простагландинов — биологически активных веществ, способных вызывать маточные сокращения. До настоящего времени крупных исследований по эффективности метода не проводилось. В одном из исследований на небольшом количестве обследованных была показана эффективность применения масла клещевины — касторового масла.
Оценка состояния плода при наклонности к перенашиванию имеет особенное значение и включает в себя:
— оценку двигательной активности плода;
— ультразвуковое исследование;
— определение биофизического профиля плода;
— кардиотокографию — графическую регистрацию сердечной деятельности плода;
— ультразвуковую допплерографию — функциональную оценку кровотока в системе «мать — плацента — плод».
На основании всех полученных данных составляется план ведения родов.
Почему отдается предпочтение самостоятельному развитию родовой деятельности? Причина этого в том, что индуцированные (стимулированные) роды относятся к группе так называемого «высокого риска» в отличие от родов со спонтанным началом. Поэтому достижения срока беременности в 41 неделю объективные предпосылки для проведения родовозбуждения отсутствуют. Особенно важно принимать во внимание при наличии хорошо подготовленной, или «зрелой», шейки матки: самостоятельные роды могут начаться в любое время.
Рутинное родовозбуждение обычно планируется при сроке беременности не раньше 41-й недели. Активная тактика в данном случае предотвращает гибель одного ребенка на каждые 500 родов. Цель — предупредить возможные осложнения, которые чаще встречаются при переношенной — более 42-х недель — беременности. Такое родовозбуждение сопровождается также некоторой тенденцией к снижению частоты экстренного кесарева сечения. Стимуляция родовой деятельности, проведенная до 41-й полной недели беременности, не сопровождается никакими преимуществами.
В качестве методов для индукции (стимуляции) родов используются следующие методы:
— применение различных форм простагландинов;
— использование антагонистов гормона прогестерона;
— физические методы — использование ламинарий, специальных баллонов;
— комбинированные методы — вскрытие плодного пузыря и применение сокращающих матку средств.
Выбор метода и сроки его применения определяются сугубо индивидуально с учетом данных клинического и инструментального обследования. Индуцированные роды требуют очень тщательного наблюдения за состоянием плода: функциональная неспособность плаценты обеспечить потребности плода во время родов может быть выражена сильнее. В качестве основного метода контроля состояния плода в родах применяется кардиотокография. При тенденции к перенашиванию во время регистрации кардиотокографии чаще обнаруживаются трудно интерпретируемые варианты, вследствие чего наблюдается незначительная тенденция к увеличению частоты случаев показаний для кесарева сечения.
Новорожденные при переношенной беременности чаще нуждаются в проведении интенсивной терапии в первые часы и дни жизни. Нередко для оказания помощи для новорожденного требуется применение специального оборудования. Наиболее часто причина нарушения состояния ребенка — перенесенные накануне или время родов гипоксия и асфиксия. На фоне снижения поступления кислорода достаточно зрелый плод начинает внутриутробно проводить полноценные дыхательные движения, из-за чего околоплодные воды, нередко содержащие меконий, попадают в дыхательн пути плода. Поврежденные таким образом легочные структуры после рождения не способны обеспечить полноценное дыхание организма ребенка. Прогноз для ребенка при переношенной беременности во многом зависит от того, насколько полно была оказана первая помощь новорожденному.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что в большинстве случаев переношенная беременность представляет собой вариант нормальной беременности и заканчивается благоприятным исходом вне зависимости от тактики оказания помощи. Регулярное наблюдение при беременности начиная с I триместра, четкое выполнение врачебных рекомендаций представляют собой залог благополучно исхода беременности.
Почему отдается предпочтение самостоятельному развитию родовой деятельности? Причина этого в том, что индуцированные (стимулированные) роды относятся к группе так называемого «высокого риска» в отличие от родов со спонтанным началом. Поэтому достижения срока беременности в 41 неделю объективные предпосылки для проведения родовозбуждения отсутствуют. Особенно важно принимать во внимание при наличии хорошо подготовленной, или «зрелой», шейки матки: самостоятельные роды могут начаться в любое время.
Рутинное родовозбуждение обычно планируется при сроке беременности не раньше 41-й недели. Активная тактика в данном случае предотвращает гибель одного ребенка на каждые 500 родов. Цель — предупредить возможные осложнения, которые чаще встречаются при переношенной — более 42-х недель — беременности. Такое родовозбуждение сопровождается также некоторой тенденцией к снижению частоты экстренного кесарева сечения. Стимуляция родовой деятельности, проведенная до 41-й полной недели беременности, не сопровождается никакими преимуществами.
В качестве методов для индукции (стимуляции) родов используются следующие методы:
— применение различных форм простагландинов;
— использование антагонистов гормона прогестерона;
— физические методы — использование ламинарий, специальных баллонов;
— комбинированные методы — вскрытие плодного пузыря и применение сокращающих матку средств.
Выбор метода и сроки его применения определяются сугубо индивидуально с учетом данных клинического и инструментального обследования. Индуцированные роды требуют очень тщательного наблюдения за состоянием плода: функциональная неспособность плаценты обеспечить потребности плода во время родов может быть выражена сильнее. В качестве основного метода контроля состояния плода в родах применяется кардиотокография. При тенденции к перенашиванию во время регистрации кардиотокографии чаще обнаруживаются трудно интерпретируемые варианты, вследствие чего наблюдается незначительная тенденция к увеличению частоты случаев показаний для кесарева сечения.
Новорожденные при переношенной беременности чаще нуждаются в проведении интенсивной терапии в первые часы и дни жизни. Нередко для оказания помощи для новорожденного требуется применение специального оборудования. Наиболее часто причина нарушения состояния ребенка — перенесенные накануне или время родов гипоксия и асфиксия. На фоне снижения поступления кислорода достаточно зрелый плод начинает внутриутробно проводить полноценные дыхательные движения, из-за чего околоплодные воды, нередко содержащие меконий, попадают в дыхательн пути плода. Поврежденные таким образом легочные структуры после рождения не способны обеспечить полноценное дыхание организма ребенка. Прогноз для ребенка при переношенной беременности во многом зависит от того, насколько полно была оказана первая помощь новорожденному.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что в большинстве случаев переношенная беременность представляет собой вариант нормальной беременности и заканчивается благоприятным исходом вне зависимости от тактики оказания помощи. Регулярное наблюдение при беременности начиная с I триместра, четкое выполнение врачебных рекомендаций представляют собой залог благополучно исхода беременности.
