Оценка шевелений плода
Основная задача дородового наблюдения — выявление женщин, относящихся по медицинским показаниям к группе высокого риска (с высокой вероятностью неблагоприятного исхода беременности). Как правило, пациентки данной группы получают очень интенсивную дородовую помощь, включая использование многочисленных диагностических методов, что позволяет своевременно выявлять малейшие нарушения в состоянии женщины и плода.
В группе низкого риска пациентки получают стандартную дородовую помощь, которая предусматривает ограниченное применение различных методов диагностики.
Тем не менее, если женщина не находится в стационаре и наблюдается амбулаторно, то независимо от ее степени риска в период между посещениями врача она нуждается в применении какого-либо метода оценки внутриутробного состояния плода. Важно помнить, что при амбулаторном посещении, когда врач выслушивает сердцебиение плода акушерским стетоскопом — специальной трубкой, он констатирует лишь один факт: жив плод или нет. С другой стороны, используемые в настоящее время методы оценки внутриутробного состояния плода позволяют прогнозировать его благополучие в пределах максимум 7—10 дней.
Одним из методов оценки состояния плода, особенно между посещениями врача, является регистрация его шевелений (двигательной активности).
В отношении шевелений плода существует огромное количество различных мнений, порой абсолютно не имеющих под собой какого-либо научного обоснования.
В историческом отношении шевеления плода — один из признаков беременности, описанный еще в Ветхом Завете (Книга Бытия 25:22): Ревекка, жена Исаака, сообщает, что «сыновья в утробе ее стали биться». В дальнейшем практически до конца XIX века двигательная активность плода рассматривалась исключительно как признак беременности. В 1880-х годах были описаны в научной литературе случаи уменьшения шевелений плода, но обоснованных выводов относительно его состояния не последовало.
В 1905 году шевеления плода были впервые зарегистрированы графически за счет колебаний отраженного луча от брюшной стенки женщины. Примечательно, что картина шевелений плода, получаемая в настоящее время с помощью сложной техники, практически одинакова по сравнению с полученной с помощью примитивных средств в начале XX века. Только с 1971 года оценка шевелений стала использоваться в клинической практике в качестве показателя, состояния плода.
Внедрение в практику ультразвуковой диагностики позволило в последние годы установить, что первые движения эмбриона (до 12-й недели — эмбрион, после 12-й недели — плод) могут быть зарегистрированы уже на седьмой неделе беременности. Беременные начинают ощущать шевеления плода обычно на 18-20-й неделе. В самую первую беременность первые шевеления ощущают, как правило, на сроке в 20 недель, во вторую беременность, если первая при этом по каким-то причинам была прервана, — в 19 недель и, наконец, готовящиеся к родам не в первый раз — на сроке в 18 недель. Вполне понятно, что ощущение первого шевеления очень субъективно, поскольку с помощью инструментальных методов обследования с целью выявить движения эмбриона и шевеления плода регистрируются существенно раньше.
Снижение двигательной активности плода в настоящее время расценивается как неблагоприятный прогностический фактор. Доказано, что здоровый взрослый человек даже во время сна делает движения примерно 1 раз в интервале 11-13 минут. Плод также совершает большое количество шевелений, причем количество их прогрессивно возрастает, достигая максимума к 36-37 неделям беременности. Количество шевелений плода, установленное в научных исследованиях, достигает 200 в 20 недель беременности, 575 — в 32 недели и примерно 280 — в 40 недель. В последующем — при тенденции к перенашиванию — количество движений плода обычно уменьшается. Однако при регистрации с помощью ультразвукового исследования было показано, что количество шевелений остается почти без изменений, но меняется их характер: плод реже делает повороты и толчки, но движения ручками и ножками осуществляет по-прежнему с одинаковой частотой. Эти движения женщина ощущает слабо либо не замечает вообще. Именно с этим фактом связано ошибочное представление о том, что перед родами якобы «плод замирает».
В формировании двигательной активности плода огромное значение имеет нервная система. Количество шевелений изменяется при стимуляции извне, что отмечается с 26 недель. Как оказалось, 3/4 всех движений плод осуществляет спонтанно, и только '/4 — в ответ на внешнюю стимуляцию.
Так, например, плод совершает шевеления в ответ на пальцевую стимуляцию через переднюю брюшную стенку и стенку матки, на сильный звук, шум в помещении. Весьма много написано об усилении движений плода при «музыкальной» стимуляции. Многие беременные при обращении к врачу рассказывают о бурном шевелении плода в момент, когда мать слышит классическую музыку, причем еще не рожденные младенцы по непонятным причинам предпочитают «слушать» Моцарта. Тесная связь между данными феноменами остается до конца не установленной и не изученной. Однако в иностранной литературе даже существует термин «феномен Моцарта».
В результате более тесного сотрудничества акушеров-гинекологов с психологами в течение последних десятилетий стали появляться сообщения, что к концу беременности плод начинает узнавать голос мамы и самых близких людей из окружения. В качестве обосно-нания этого явления предлагается тот факт, что если в разговоре участвует, например, отец будущего ребенка, то плод начинает более интенсивно шевелиться (к сожалению, данный феномен не получил до настоящего времени научно обоснованного подтверждения). В конце XX века в практику вошел метод оценки состояния плода —биофизический профиль. Метод основан на инструментальной оценке физиологических особенностей плода, где его движения стоят на одном уровне с другими показателями.
При ультразвуковом исследовании также регистрируются крайне интересные типы двигательной активности — сосание пальца, движения глазных яблок, особенно в III триместре беременности.
В историческом отношении шевеления плода — один из признаков беременности, описанный еще в Ветхом Завете (Книга Бытия 25:22): Ревекка, жена Исаака, сообщает, что «сыновья в утробе ее стали биться». В дальнейшем практически до конца XIX века двигательная активность плода рассматривалась исключительно как признак беременности. В 1880-х годах были описаны в научной литературе случаи уменьшения шевелений плода, но обоснованных выводов относительно его состояния не последовало.
В 1905 году шевеления плода были впервые зарегистрированы графически за счет колебаний отраженного луча от брюшной стенки женщины. Примечательно, что картина шевелений плода, получаемая в настоящее время с помощью сложной техники, практически одинакова по сравнению с полученной с помощью примитивных средств в начале XX века. Только с 1971 года оценка шевелений стала использоваться в клинической практике в качестве показателя, состояния плода.
Внедрение в практику ультразвуковой диагностики позволило в последние годы установить, что первые движения эмбриона (до 12-й недели — эмбрион, после 12-й недели — плод) могут быть зарегистрированы уже на седьмой неделе беременности. Беременные начинают ощущать шевеления плода обычно на 18-20-й неделе. В самую первую беременность первые шевеления ощущают, как правило, на сроке в 20 недель, во вторую беременность, если первая при этом по каким-то причинам была прервана, — в 19 недель и, наконец, готовящиеся к родам не в первый раз — на сроке в 18 недель. Вполне понятно, что ощущение первого шевеления очень субъективно, поскольку с помощью инструментальных методов обследования с целью выявить движения эмбриона и шевеления плода регистрируются существенно раньше.
Снижение двигательной активности плода в настоящее время расценивается как неблагоприятный прогностический фактор. Доказано, что здоровый взрослый человек даже во время сна делает движения примерно 1 раз в интервале 11-13 минут. Плод также совершает большое количество шевелений, причем количество их прогрессивно возрастает, достигая максимума к 36-37 неделям беременности. Количество шевелений плода, установленное в научных исследованиях, достигает 200 в 20 недель беременности, 575 — в 32 недели и примерно 280 — в 40 недель. В последующем — при тенденции к перенашиванию — количество движений плода обычно уменьшается. Однако при регистрации с помощью ультразвукового исследования было показано, что количество шевелений остается почти без изменений, но меняется их характер: плод реже делает повороты и толчки, но движения ручками и ножками осуществляет по-прежнему с одинаковой частотой. Эти движения женщина ощущает слабо либо не замечает вообще. Именно с этим фактом связано ошибочное представление о том, что перед родами якобы «плод замирает».
В формировании двигательной активности плода огромное значение имеет нервная система. Количество шевелений изменяется при стимуляции извне, что отмечается с 26 недель. Как оказалось, 3/4 всех движений плод осуществляет спонтанно, и только '/4 — в ответ на внешнюю стимуляцию.
Так, например, плод совершает шевеления в ответ на пальцевую стимуляцию через переднюю брюшную стенку и стенку матки, на сильный звук, шум в помещении. Весьма много написано об усилении движений плода при «музыкальной» стимуляции. Многие беременные при обращении к врачу рассказывают о бурном шевелении плода в момент, когда мать слышит классическую музыку, причем еще не рожденные младенцы по непонятным причинам предпочитают «слушать» Моцарта. Тесная связь между данными феноменами остается до конца не установленной и не изученной. Однако в иностранной литературе даже существует термин «феномен Моцарта».
В результате более тесного сотрудничества акушеров-гинекологов с психологами в течение последних десятилетий стали появляться сообщения, что к концу беременности плод начинает узнавать голос мамы и самых близких людей из окружения. В качестве обосно-нания этого явления предлагается тот факт, что если в разговоре участвует, например, отец будущего ребенка, то плод начинает более интенсивно шевелиться (к сожалению, данный феномен не получил до настоящего времени научно обоснованного подтверждения). В конце XX века в практику вошел метод оценки состояния плода —биофизический профиль. Метод основан на инструментальной оценке физиологических особенностей плода, где его движения стоят на одном уровне с другими показателями.
При ультразвуковом исследовании также регистрируются крайне интересные типы двигательной активности — сосание пальца, движения глазных яблок, особенно в III триместре беременности.
Представляет интерес тот факт, что если во время ультразвукового исследования более чем за трое суток до начала родов обнаруживав обвитие пуповины вокруг шеи плода, то при рождении данного состояния нередко не оказывается. Одна из возможных причин этого направленные, «осмысленные» движения плода, в результате которых ребенок как бы самостоятельно избавляется от такого состояния.
Сложности возникают при оценке шевелений плода в случае многоплодной беременности. Хорошая двигательная активность отражает удовлетворительного состояния обоих плодов.
В 70-х годах прошлого столетия появилось первое сообщение методе самостоятельной оценки беременной женщиной шевелений плода. Первая предложенная схема заключалась в подсчете женщиной всех шевелений в течение 30 минут три раза в день. Данный метод основан на оценке количества шевелений плода. Рекомендовалось регистрировать все без исключения движения. Нормальные показатели — более четырех шевелений за каждый 30-минутны интервал. Безусловно, методика относительно неудобна. Тем не менее внедрение ее позволило существенно сократить неблагоприятные исходы беременности.
В последнее время наиболее часто используются методы, основанные на принципе «считай до 10». Данные тесты предполагают регистрацию времени, в течение которого плод совершает 10 движений.
Один из вариантов — движения плода регистрирует на специальном листе сама женщина ежедневно с 28 недель беременности до родов. Начиная с 9 часов утра, женщина считает 10 шевелений плода. Время 10-го шевеления отмечается крестиком в графе, соответствующей сроку беременности и дню недели (дни недели обозначены первыми буквами), после чего дальнейший счет прекращается. Одна из причин, почему при таком подсчете может зафиксироваться меньшее количество шевелений, — это физическая нагрузка. Безусловно, дозированная физическая нагрузка, в том числе и выполнение специального комплекса упражнений, оказывает благоприятное влияние на течение беременности и родов — естественно, при отсутствии медицинских противопоказаний. Тем не менее продемонстрировано, что уже легкие физические упражнения приводят к уменьшению маточного кровообращения на 25%. При этом может происходить снижение двигательной активности плода. Но необходимо также учесть и ту «бытовую» физическую нагрузку, с которой сталкивается беременная женщина в повседневной жизни.
Сложности возникают при оценке шевелений плода в случае многоплодной беременности. Хорошая двигательная активность отражает удовлетворительного состояния обоих плодов.
В 70-х годах прошлого столетия появилось первое сообщение методе самостоятельной оценки беременной женщиной шевелений плода. Первая предложенная схема заключалась в подсчете женщиной всех шевелений в течение 30 минут три раза в день. Данный метод основан на оценке количества шевелений плода. Рекомендовалось регистрировать все без исключения движения. Нормальные показатели — более четырех шевелений за каждый 30-минутны интервал. Безусловно, методика относительно неудобна. Тем не менее внедрение ее позволило существенно сократить неблагоприятные исходы беременности.
В последнее время наиболее часто используются методы, основанные на принципе «считай до 10». Данные тесты предполагают регистрацию времени, в течение которого плод совершает 10 движений.
Один из вариантов — движения плода регистрирует на специальном листе сама женщина ежедневно с 28 недель беременности до родов. Начиная с 9 часов утра, женщина считает 10 шевелений плода. Время 10-го шевеления отмечается крестиком в графе, соответствующей сроку беременности и дню недели (дни недели обозначены первыми буквами), после чего дальнейший счет прекращается. Одна из причин, почему при таком подсчете может зафиксироваться меньшее количество шевелений, — это физическая нагрузка. Безусловно, дозированная физическая нагрузка, в том числе и выполнение специального комплекса упражнений, оказывает благоприятное влияние на течение беременности и родов — естественно, при отсутствии медицинских противопоказаний. Тем не менее продемонстрировано, что уже легкие физические упражнения приводят к уменьшению маточного кровообращения на 25%. При этом может происходить снижение двигательной активности плода. Но необходимо также учесть и ту «бытовую» физическую нагрузку, с которой сталкивается беременная женщина в повседневной жизни.
Другой метод на основе принципа «считай до 10» несколько отличается. Также производится регистрация времени, в течение которого плод совершил 10 шевелений. Для этого беременной рекомендуется ежедневно в период с 19.00 до 23.00 после ужина в положении лежа на левом боку зарегистрировать время, в течение которого плод сделал 10 шевелений. При этом регистрируются также все движения плода. На отдельном листе в виде таблицы женщина регистрирует дату и время и также предъявляет этот лист врачу при очередном его посещении. Количество шевелений менее 10 за два часа нужно также рассматривать как признак нарушения его состояния и проводить дополнительные исследования.
При данной методике среднее время, за которое плод проделывает 10 движений, составляет не более 25 минут.
Условия выполнения теста необходимо рассмотреть подробнее.
При данной методике среднее время, за которое плод проделывает 10 движений, составляет не более 25 минут.
Условия выполнения теста необходимо рассмотреть подробнее.
Обязательно необходима ежедневная регистрация шевелений (плода, так как беременность представляет собой очень динамичный процесс, чувствительный к внешним воздействиям. При соблюдении условия ежедневного подсчета можно выявить малейшие нарушения в его состоянии.
Вечернее время выбрано также не случайно. Во-первых, более выполним практически подсчет шевелений вечером, когда беременная находится в домашних условиях. В это время в большинстве случаев дома находятся близкие люди, способные выполнить за беременную женщину какую-либо домашнюю работу (например, связанную с приготовлением пищи, уходом за старшими детьми и др.). Во-вторых, наибольшая двигательная активность у плода отмечается в вечерние часы. Одно из объяснений данного явления — функциональная незрелость так называемой вегетативной нервной системы плода.
Рекомендации по оценке двигательной активности после ужина связаны с исследованиями, в которых было продемонстрировано уменьшение количества шевелений при снижении уровня глюкозы и крови матери и, соответственно, плода. Уровень глюкозы в крови матери и плода одинаков вследствие особенностей функционирования плаценты. Как известно, глюкоза представляет собой основной источник энергии в организме, в том числе и для осуществления движений. После приема пищи уже через короткое время уровень глюкозы в крови матери и плода повышается. Однако в последующих работах зависимость двигательной активности плода от уровня глюкозы не была достоверно установлена.
Вечернее время выбрано также не случайно. Во-первых, более выполним практически подсчет шевелений вечером, когда беременная находится в домашних условиях. В это время в большинстве случаев дома находятся близкие люди, способные выполнить за беременную женщину какую-либо домашнюю работу (например, связанную с приготовлением пищи, уходом за старшими детьми и др.). Во-вторых, наибольшая двигательная активность у плода отмечается в вечерние часы. Одно из объяснений данного явления — функциональная незрелость так называемой вегетативной нервной системы плода.
Рекомендации по оценке двигательной активности после ужина связаны с исследованиями, в которых было продемонстрировано уменьшение количества шевелений при снижении уровня глюкозы и крови матери и, соответственно, плода. Уровень глюкозы в крови матери и плода одинаков вследствие особенностей функционирования плаценты. Как известно, глюкоза представляет собой основной источник энергии в организме, в том числе и для осуществления движений. После приема пищи уже через короткое время уровень глюкозы в крови матери и плода повышается. Однако в последующих работах зависимость двигательной активности плода от уровня глюкозы не была достоверно установлена.
В положении на левом боку у беременных не происходит механического сдавливания маткой так называемой нижней полой вены крупного венозного сосуда, по которому кровь от нижней половины туловища возвращается к сердцу. Если беременная женщина лежит на спине, то сдавливание этого сосуда приводит к уменьшению оттока крови, в том числе и от матки. Из-за особенностей строения функции плаценты кровоток через матку ухудшается, и двигательная активность плода также может уменьшиться.
Методы самооценки женщиной шевелений плода достаточно просты, но в то же время не лишены недостатков.
Из отрицательных моментов следует указать следующие:
Метод лишен объективности: оценивают шевеления беременные женщины, восприятие действительности у которых очень различно! В случае результатов теста, указывающих на возможное страдание плода, необходимо проведение дополнительных методов обследования.
В то же время имеются положительные стороны их использо-
— простота и достаточная надежность;
— нет необходимости в использовании какого-либо оборудования, как правило, дорогостоящего;
— могут быть применены всеми беременными и, что особенно важно, в период между посещениями врача в амбулаторных условиях;
— неоспоримый психологический эффект: при нормальном шевелении беременная уверена в том, что с ее плодом все в порядке.
Самая главная задача наблюдающего женщину врача — тщательно объяснить ей, как правильно применять данные методы. Важно подчеркнуть, что снижение двигательной активности не является прямым признаком нарушения состояния плода, а всего лишь показание для безотлагательного проведения дополнительных исследований.
Формирующийся при этом тесный психоэмоциональный контакт между врачом и беременной женщиной способствует достижению общей цели — рождению здорового ребенка.
Методы самооценки женщиной шевелений плода достаточно просты, но в то же время не лишены недостатков.
Из отрицательных моментов следует указать следующие:
Метод лишен объективности: оценивают шевеления беременные женщины, восприятие действительности у которых очень различно! В случае результатов теста, указывающих на возможное страдание плода, необходимо проведение дополнительных методов обследования.
В то же время имеются положительные стороны их использо-
— простота и достаточная надежность;
— нет необходимости в использовании какого-либо оборудования, как правило, дорогостоящего;
— могут быть применены всеми беременными и, что особенно важно, в период между посещениями врача в амбулаторных условиях;
— неоспоримый психологический эффект: при нормальном шевелении беременная уверена в том, что с ее плодом все в порядке.
Самая главная задача наблюдающего женщину врача — тщательно объяснить ей, как правильно применять данные методы. Важно подчеркнуть, что снижение двигательной активности не является прямым признаком нарушения состояния плода, а всего лишь показание для безотлагательного проведения дополнительных исследований.
Формирующийся при этом тесный психоэмоциональный контакт между врачом и беременной женщиной способствует достижению общей цели — рождению здорового ребенка.
